随着中国老龄化程度的加深，老年群体的护理服务需求出现快速增长。国家卫健委数据显示，2021年末我国约有1.9亿老年人患有慢性病，失能失智人数高达0.45亿。面对巨大的失能照护需求，各级政府发布了一系列促进长期护理保险（以下简称“长护险”）制度建立和发展的政策措施。在中央层面，2016年6月人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在全国15个城市开展长护险试点；2020年9月国家医保局、财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，将试点城市扩展至49个。此外，《积极应对人口老龄化中长期规划》《国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》及2022年政府工作报告均强调要稳步建立长期护理保险制度。在地方层面，广东省、海南省等地纷纷将“稳步建立长期护理保险制度”列入医疗保障事业发展“十四五”规划；北京市政府工作报告将“全面推行长期护理保险”列为2022年重要任务之一；重庆市、江苏徐州等地也明确于2022年将长护险试点扩大到全市范围，实现制度的全覆盖。
长护险制度的建立和完善是一项长期、艰巨的任务，不同试点城市的有益尝试为顶层设计的出台积累了宝贵经验。然而，在各试点城市进行制度探索的过程中，长护险政策标准不统一、体系不健全、制度碎片化等问题较为严重，在保障范围、领取标准、给付水平等核心问题上存在较大差异。纵观中国基本养老保险、基本医疗保险等制度的发展过程，可以发现任何一项社会保障制度的建立不可能“毕其功于一役”，均需要在总结已有经验的基础上不断创新解决重难点问题的方法，兼顾制度本身建立和发展的基本逻辑与中国目前所处的阶段和基本国情。从国际经验来看，一些发达国家在长期的探索过程中逐步形成了较为成熟的长护险制度，为中国长护险顶层设计的出台提供了借鉴。笔者在总结与中国制度模式相似的国家（如日本、韩国、德国）的社会长期护理保险发展经验的基础上，提出了中国出台长护险制度顶层设计的过程中需要处理好的三对关系。
首先，应处理好“尽力而为”与“量力而行”的关系。数据显示，日本、韩国、德国在建立长护险制度时均为高收入国家，制度实施初期都处于老龄化程度较重的阶段。我国第七次全国人口普查公报显示，截至2020年11月，中国65岁及以上老年人约占总人口的13.5%，低于日本建制时17.0%（2000年）和德国建制时15.5%（1995年）的老龄化水平，但高于2008年韩国建制时9.9%的老龄化水平，目前似乎仍处于较为“乐观”的状态。然而值得注意的是，2020年中国人均gdp约为7.2万元（按当年平均汇率约合1.05万美元），不足日本、韩国、德国建制时人均gdp的一半（日本约2.7万美元、韩国约3.0万美元、德国约2.4万美元，均已通过2020年购买力平价调整）。因此，与其他国家相比，中国面临较为严重的“未富先老”“未备先老”问题。笔者认为，现阶段中国应坚持“尽力而为”与“量力而行”相结合的工作思路：一方面，在资金筹集过程中，充分考虑到中央及地方政府的预算约束，降低长护险对财政支持的依赖度，促进实行个人缴费地区的参保者做到应缴尽缴；另一方面，在待遇给付过程中，充分考虑到中国失能人口规模迅速扩大的国情，遵循“持之以恒、久久为功”的制度设计理念，在为失能群体提供适度保障的基础上逐步小幅进行待遇调整，将保障水平的提高建立在可持续的基础上。
其次，应处理好“普遍保障”与“重点关注”的关系。该关系的协调不仅体现在不同年龄、收入及健康水平的参保者之间，也体现在经济发展水平和老龄化程度相异的试点地区之间。例如，日本的长护险制度针对不同年龄、收入及失能程度的群体设计了差异化的保障范围、筹资标准、统筹层次及自付比例。在受益对象方面，对65岁及以上的群体，日本长护险制度规定所有需要长期护理的被保险人经审定后自动获得护理资格，最大限度地为老年群体提供全面的护理保障，而对40-64岁的群体，长护险的保障范围仅限患有16种特定老化伴随病（age-related diseases）而处于护理状态的被保险人；在统筹层次方面，65岁及以上参保群体的缴费率与当地护理费用水平挂钩，不实行全国统筹，而40-64岁参保群体的缴费水平实行全国统筹。韩国的长护险覆盖范围也以65岁为临界点进行了类似区分。这样的制度设计体现了对年龄较高群体和收入较低地区的“重点关注”。相比之下，德国作为最早一批实施长护险的国家之一，其长护险制度坚持“为所有年龄群体提供普遍保障”的政策理念。目前，中国大部分试点城市将所有年龄段个体纳入覆盖范围，确保失能群体护理保障“应享尽享”；少部分试点城市（如上海）仅覆盖了60岁及以上老年群体。考虑到中国独生子女家庭较多的特点，笔者认为应鼓励试点地区结合自身实际将护理资源向老龄群体（尤其是少子、失独老龄群体）及空巢家庭倾斜，并促进长护险政策与低收入地区健康扶贫政策进行有效衔接。
最后，应处理好“护理服务”与“失能预防”的关系。目前，中国的长护险试点大多仅向barthel评分小于40的重度失能群体提供待遇给付（只有部分试点将中度失能及失智群体纳入保障范围）。然而，许多发达国家的长护险制度为不同失能程度的参保者设计了差异化的服务项目，建立了“轻度失能—中度失能—重度失能”全周期失能预防与照护服务体系。例如，日本的长护险制度将待遇划分为7个等级，其中“预防性待遇”包含2级，主要面向失能程度较轻的个体开展预防和延缓失能失智的工作；对该群体的居家预防保健服务费用，长护险为其提供上限约526-1105美元/人/月的待遇给付。这一措施有效减慢了老年群体的失能进程，节省了规模可观的长护险基金支出。目前，我国青岛市和南通市已于2019年开始实施失能失智预防及延缓措施，内容包括宣传教育、技能培训及赋能训练等。这不仅有利于提高全体市民的健康风险意识和失能预防能力、节省政府和居民未来的护理费用支出，也能从提升居民健康水平的角度增加个体的福利水平。因此，长护险的制度设计应兼顾为轻中度失能群体提供预防服务和为重度失能群体提供护理服务两方面的内容。
人口老龄化是21世纪的“百年之虑”。“十四五”期间，中国长护险制度的顶层设计呼之欲出，老年护理问题的有效解决离不开顶层设计上的通盘考虑和多方协作。借鉴国际经验，在处理好上述三对关系的基础上，相信长期护理保险的“中国方案”将为老年群体织就牢固的护理保障网，助力积极老龄化国家战略的实施。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第771期，2022年5月13日