2024年5月，国家金融监督管理总局发布《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》，鼓励探索扩大对既往症人群的医疗保障，从监管角度揭示了扩大既往症患者（带病体）医疗保障的政策导向。其实，非标体保险（通常健康人群称标准体，有既往症或患有慢性病如高血压、糖尿病等的带病体、慢病体统称非标体）的推出早有政策支持。2017年，《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》就指出，完善保障政策，切实减轻群众就医负担。鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。从政策端看，近年来，我国多项政策鼓励非标体保险发展。然而，从“保健康人”到“保人健康”的实践过程中，非标体人群的健康保险设置仍面临诸多问题。非标体健康险的诞生是否有其合理性？其发展会遇到哪些挑战？
商业健康险的发展现状
2020年2月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》印发，提出到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。其中商业健康险扮演重要角色。自2016年现象级产品“百万医疗险”诞生以来，其保额大幅提高，精准定位客户于中产人群，推动了健康险的快速发展。同时，社商融合的“惠民保”产品于2015年问世，2019年、2020年实现井喷式增长，单价持续向下探底，大幅提高了健康险的参保率。然而，目前商业健康险在多层次医疗保障体系中发挥的作用仍然有限。
从参保端看，大量国内外研究表明，我国居民整体商业健康险的参保率仍然很低，商业健康险在卫生融资中的作用仍然有限。目前，我国商业健康险覆盖7.5亿人，仍有较大的提升空间，亟须扩大参保群体的覆盖面。
从理赔端看，商业健康险的保障作用尚有限。截至2022年，健康险赔付总支出（含重疾和医疗）在全国卫生费用总支出中的占比仅为4.2%，对标发达国家10%的水平仍然很低。作为医疗保障体系的重要提供者，商业健康险扩大覆盖面、囊括更多人群既有合理性，也有必然性。
非标体保险的发展机遇
从供给端看，将非标体纳入投保范围是医疗险发展的必要趋势。长期以来，为了管控风险，多数商业医疗险产品通过较为严格的健康告知筛选出健康客户，有既往症或患有慢性病，比如高血压、糖尿病等的非标体在投保过程中大概率被拒保。然而，《全国第六次卫生服务统计专题报告》数据显示，目前我国非标体规模已超4亿人。2021年国家卫生健康委数据显示，我国居民年住院率高达17.53%，调查居民两周就诊率高达24.8%，带病、慢病等亚健康状态越来越普遍，满足这部分群体的商业医疗险需求可为医疗险市场的发展贡献新动能，也是商业医疗险作为多层次医疗保障的重要组成部分所必经的探索之路。
从需求端看，非标体的参保需求旺盛。2024年，《带病体保险创新研究报告》数据显示，约有88%的非标体保险已购用户在未来一年仍有保险购买计划。这表明未来一年非标体保险用户或将翻倍，揭示了非标人群有强烈的保险购买意愿。
非标体保险面临的挑战
目前，保险市场上多款百万医疗保险产品设计了非标体投保的政策，而社商融合的“惠民保”产品中，也有越来越多的城市增加了非标体投保的选项。然而，与以往“一刀切”的健康险相比，非标体医疗险来自定价、风控、营销、医疗健康服务等各个环节的挑战都不言而喻。非标体医疗险尽管能满足部分非标体群体的保险需求，但是仍存在诸多经营问题：一是经验数据不足，产品定价困难；二是精准场景缺乏，客户难以触达；三是规则设计复杂，风控体验不佳；四是短期亮点较多，长期迭代不易。最为重要的是，“费率提升—健康体退出—费率再提升”的“死亡螺旋”对设有非标体投保选项的产品而言挑战更大，其经营的可持续性引发诸多学界、业界人士的担忧，或面临重新定价的挑战。此外，由于非标体人群存在潜在的健康风险，其在投保过程中可能面临社会排斥问题，使得投保受阻，进而影响非标体医疗保险的可持续性。
“共保模式 差异服务 团险渠道”
在承保模式选择上，从市场探索结果看，按照疾病种类设计专病保险产品或特药险的可持续性较差，同时承保标准体和非标体的共保体模式相较而言更为可持续。
在差异化服务上，对两类人群更具针对性。一是针对非标体客户，防患于未然。从“保健康”到“促健康”，对非标体做好健康管理服务，提高或尽力维持非标体的健康水平，控制保险公司远期理赔风险。同时，搭建医疗网络资源，满足非标体对健康维护的需求。二是针对标准体客户，吸引其留存。通过提供相对较有吸引力的保费及高频健康管理服务，避免健康体退出，维持续保时业务结构的稳定性。
在可持续销售模式上，可以在个人投保、家庭投保模式的基础上，探寻团体投保模式，平衡标准体与非标体的健康风险，最大限度地缓解逆向选择问题。
总之，发展非标体保险，政策有支持、客户有需求、险企有动机，但发展有阻力。“共保模式 差异服务 团险渠道”或能成为非标体健康险可持续发展的中国方案，达到客户、公司和社会等各方共赢的目标。。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第858期，2024年7月10日