锁凌燕
（北京大学经济学院风险管理与保险学系）
2月8日，国务院医改办下发《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求尚未开展试点的省份在今年6月底前全面启动试点工作。在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台一年半之后，政府部门用行政命令的方式、着力推动用公私合作模式（ppp）来完善医疗保障体系，颇值深思。
一项“新政”的施行，如果需要采取“限期推进”的方式，原因可能是多方面的。第一，基于顶层设计者的观察和研究，这项新政对于改善民生、提升制度运行效率大有裨益，有必要加快推进速度。可以看出，在公私合作模式的功能与意义方面，理论研究领先于实践，在这种背景下，以提高制度运行效率为导向的改革，势必先要破除既有利益格局，这需要强大的外力推动。第二，从参与者的角度来看，对制度的运行模式、特别是引入商业机构的重要性和必要性等方面仍然存在质疑，共识基础不足。事实上，医疗保障领域中的公私合作，在中国本就缺乏历史文化传统。从北洋政府时期社会医疗保险制度萌芽时起，社会对政府在医疗保障体系中占主导地位这一点就达成了高度一致，这与我国长期是封建集权制国家、市场经济发育不成熟的特点密不可分。从“单位—国家”模式，转换为“社会—商业”模式，需要一个适应过程。近些年保险业参与社会医疗保障业务的经验表明，各地对ppp模式的态度存在很大差异，在市场体系发达地区一般进展较快；但对引入商业保险的做法持保留态度、倾向于先看其它地方与商保合作情况再做打算的现象屡见不鲜。有意思的是，在西部欠发达地区，政府出于“小财政、大民生”的愿景，往往更愿意积极推动ppp模式的发展，这也从一个侧面说明，在缺乏文化传统的条件下推进转型，外力推动十分重要。第三，尚不成熟的保险业还没能充分地揭示自身在成本效益、技术服务和统一平台方面的优势，ppp模式深入发展的事实基础还不坚实。当前各界对商业保险公司经营管理水平的褒贬不一。有观察者指出，商业保险公司通过即时结算等革新大大缩短了报销等待时间，并用有效的审核流程堵住了违规漏洞；也有相关人士指出，引入商业保险公司，反而造成报销环节手续繁琐，群众需要多次往返多家机构、提供多项材料，具体承办的保险公司在人员素质、信息系统和服务能力等方面也存在很多不足。事实上，我国商业健康保险的发展，的确呈现出显著的地区不平衡特征。笔者对各地健康险密度、深度和竞争程度等指标的综合比较表明，东部地区的健康险市场发展水平大致是中西部平均水平的1.9倍左右。在部分欠发达地区，保险公司在可预见的一段时期内可能难以担当得起制度赋予他们的责任。在这种背景下，要想推动ppp模式的发展，需要打破商业健康保险欠发展→效率低→社会信任度低→缺乏发展机的“发展陷阱”，外部政策干预可能是一个较好的解决方式。
事实上，正是考虑到中国各地在诸多方面存在差异性，此次推出大病保险“新政”，中央政府只是出台指导意见，给予地方足够的灵活性，由后者出具工作细则，先试点，在推广。也正因为此，在实践中，由于缺乏配套的明确解释，各地进度不一，在对合规医疗费用界定、统筹层次提升、筹资机制完善等重大操作问题上，还出现了诸多争议，这也进一步延滞了大病保险的扩面过程。此次“限时推进”令的发布，充分说明大病保险制度的推进，还需要再进一步夯实共识基础和事实基础。除了借助行政外力推动、加快保险业自身发展之外，还特别需要关注以下两个重大问题。
第一，如何看待大病保险的功能角色与政府职能转变之间的关系？
理论上讲，医疗保障体系的首要目标是帮助贫困人群切断“因贫致病、因病致贫、因病返贫”的链条。大病保险制度的核心焦点在链条的后半段，即防止“因病致贫、因病返贫”。但需要关注的是，我国整个社会医疗保障体系的侧重点其实也是链条的后半段，对前半段的关注度明显不足，每年有近80%的医疗救助资金直接用于已患大病人员的救助上；而对于如何帮助低收入群体获得更多的门急诊治疗机会、及时改善其身体健康状况，防止“因贫致病”，我们还做得很不够。
实际上，“因病致贫、因病返贫”可以通过风险分散、风险转移的手段有效干预，市场化手段更有用武之地；而“因贫致病”则与地区医疗卫生环境、物理环境的安全等多种因素有紧密关联，政府干预可能更为有效。所以，推行大病保险，实际上可以降低医疗救助制度的资金压力，使得我们有能力将关注焦点进一步扩展到链条的前半段，从而进一步理顺政府职能。我们不能只就“大病保险”论“大病保险”，而是要把这项制度的完善看作政府职能转变的一项重要内容，从根源上厘清保险业参与的必要性和重要性。
第二，如何在“保本微利”的前提下调动营利性机构的积极性？
商业健康保险其实并不完美，我们采取ppp模式时所要考虑的主要问题是，如何扬长避短、将其专业化优势发挥到极致。对于营利性机构而言，利润是调动其积极性、改善效率的最佳指挥棒，但是在“保本微利”原则的限定下，这根指挥棒没有作用空间；更何况，通过将近一年半的运行来看，因为“高保障、低保费”，行业还整体亏损。即便在长期里通过筹集标准的调整、定价条件的协商，扭转了亏损的态势，仅凭会计核算意义上的“保本微利”，也不足以充分调动营利性商业机构参与的积极性、发挥市场机制优势。这要求大病保险能够为参与公司提供充足的“间接盈利”空间，比如，通过参与大病保险树立良好的公众形象、获得宝贵的客户资源，积累基础数据资料和经验等等，而这之中最关键的，则是通过参与大病保险制度提升医疗风险管控能力。
在我国现有医疗卫生体制环境下，保险公司在与医疗机构合作中处于弱势地位，很难与医疗机构形成“风险共担、利益共享”的合作机制，难以对医疗风险进行有效评估、监测和控制。这也是制约商业健康保险制度发挥作用的主要原因。国际经验表明，要想推动医疗费用管控机制的积极进展，所谓“单一最大付款人”（single largest payer）的意向与行为最关键。毫无疑问，在中国，医疗费用管控的“领军者”，应该是政府主导的社会医疗保险。如果商业保险机构能够通过参与大病保险，与“领军者”合作，综合利用政府推进变革的能力和市场的成本控制动机与技术，推动医疗保险核算、精算、风险管理、理赔、九游会平台的支付方式等各项操作标准和制度的改革与完善，一方面能够大大降低大病保险经营的亏损风险，另一方面也可以显著提升自营业务的盈利能力。这也是引入ppp模式的要义所在。