锁凌燕
北京大学经济学院副教授
lingyan_suo@pku.edu.cn
根据人民网2018年“两会热点调查”近425万网民的投票结果，“社会保障”再次蝉联社会热点前三名，大家对于养老问题的关注热度居高不减。当前，1960年代前期大量的新生人口逐渐演变为老年人口，“十三五”期间，我国60岁以上老年人口比例，将从15.6%增至17.7%；进入“十四五”中后期和2030年代，计划生育政策严格执行后出生的人口开始进入退休阶段，急速老龄化带来的经济压力和护理压力已经十分紧迫。
一方面，老龄人口比例在快速增加。由于经济社会进步，预期寿命延长，“顶部”老年人口的绝对量增多，目前，1960年代前期的大量新生人口正逐渐演变为老年人口；同时，因为社会发展和计划生育政策共同作用，导致独子化、少子化，进入“十四五”中后期和2030年代，计划生育政策严格执行后出生的人口开始进入退休阶段，会进一步加大老年人口的相对比例，放大老龄化带来的经济压力和护理压力。第六次全国人口普查数据显示，全国60岁以上人口中，完全失能者约占3%，按这一比例估算，“十三五”期末，仅完全失能老人就将超过700万；再加上其他年龄段的失能人口，长期护理需求高涨。
另一方面，养老服务的社会化需求不断高涨。因为城镇化和工业化的趋势，导致年轻人口外流、父母空巢，形成 “腰部老龄化”，家庭的照料、赡养职能严重弱化，长期护理服务越来越需要社会化的服务体系予以满足。国际经验显示，在老龄化社会，劳动力稀缺性会相对提高，作为劳动密集型产业的护理行业，价格水平会呈现显著的增长趋势。美国2010-2016年间，护理院平均花费的上涨速度，是同期cpi增速的两倍。而在中国，伴随人口红利的消失，劳动力成本还会加速上涨。如果没有恰当的制度安排，大量的失能人员、特别是低财富净值的失能空巢老人，很可能沦入老无所依、甚至老无善终的境地。
复杂的老龄化趋势，对于养老、医疗保障及长期护理和养老医疗护理产业的协同发展，提出了很高的要求，但必须承认，我国的长期护理产业及护理保障发展还非常不充分。2016年，人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在上海、山东青岛、江苏南通等15地开展长期护理保险制度试点，已经取得了一些宝贵的经验，但同时也进一步揭示出，当前我国社会经济发展中的一些问题和趋势，为长期护理保险发展带来了严峻的挑战。
第一，可持续性问题。基金是长期护理保险的物质基础，其来源和可持续性问题是长期护理保险发展的核心问题。目前的制度设计是希望在不增加社保缴费的前提下，通过优化医保统账结构、划转医保统筹基金结余等方法筹集所需资源，但在不同保障项目之间调配资源，本身就是一项严峻的挑战。而伴随人口老龄化的进一步加深，社保基金支出扩张速度超过经济发展速度，资金不足就将是整个社保体系面临的系统性风险。
第二，长期护理负担分布不均衡。从各地试点来看，长期护理保险率先在城镇职工群体中展开，部分有经济实力的省市也惠及到了城乡居民。这种做法可行性比较高，但不能忽视的是，制度性收入（离退休养老金）水平越低、财产性收入更低的群体和更低收入的“体制外”群体，其家庭长期护理负担相对更重；另外，目前各级政府会对护理机构进行不同形式的资金补助，但这些相对弱势群体，却因为“游离于”制度体系之外而更难以从公共补贴中获益，这反而有可能加剧长期护理负担在人群之间的不均衡。另外，由于复杂的历史原因和自然禀赋等原因，长期护理负担也表现出明显的区域不均衡性。第六次全国人口普查数据显示，西部12个省市自治区，除广西外，60岁以上人口中失能老人占比均超过全国平均水平；而这些地区也大多是人口净流出地区，不仅长期护理负担更重、资金筹集能力更差，而且护理服务社会化的需求也更迫切。如果未来全国层面长期护理保险制度的设计和运行没有顾及到区域间的不平衡，中西部地区的社会风险累积会更严重。
第三，缺乏一个完善的护理服务产业。长期护理保险的根本价值是帮助失能群体用保险金购买到恰当的护理服务，其发展归根结底还是需要依托于一个价格水平与居民支付能力相适应、运行有序且有效的护理服务产业。虽然我国政府高度重视护理服务事业，近年来先后出台了《关于加快发展养老服务业的意见》、《中国护理事业发展规划纲要》等政府文件，但护理服务产业仍然面临从业人员短缺、专业素养和服务质量良莠不齐等问题。2015年末，全国护理人员数量不足100万，经过专业训练、持证上岗的护理人员更是不足10%；由于护理工作工资偏低、工作强度大，再加上受传统观念的影响，很多人认为护理员是“伺候人”的工作，导致护理人员队伍平均年龄偏高（近80%的从业者年龄在40岁以上），学历层次偏低（有大学及以上学历的仅为6.8%），难以留住年轻人、形成人才梯队。另外，服务标准尚不统一，对于如何界定服务需求的等级、如何界定服务的强度和质量，都缺乏全国规范，进一步限制了行业的发展。
总体来看，长期护理保险的未来发展，可以依赖的资源相对十分有限，所以这个体系不能是“自我封闭”、“自我循环”式的，必须秉持 “开放协调”的发展观。
首先，从制度链条横向的角度看，长期护理保险要与医疗保险、养老保险实现制度层面的协调与链接。在制度责任上，这三大险种有交叠之处，因此在资金来源上，可以将这三大险种统筹考虑，从现有养老保险和医疗保险的缴费中划拨一定的比例，用以支撑长期护理保险发展；同时，其给付水平也可以根据“人本位”的价值取向，以合理的个人整体保障水平为标准进行协同调整。要特别注意长期护理保险给付标准与待遇的设计，通过恰当的经济激励，引导护理服务向更低成本的护理机构或社区、家庭转移，解决“占床住院”等社会性住院问题，释放出被低效占用的医疗资源，从而改进社保资源的有效配置，减轻社保基金的财务压力。需要强调的是，如果只是把失能老人、乃至失能人群摆在被动接受服务的位置上，那么，长期护理负担的持续增加就是系统性问题；主动调整健康理念，激发老人主动参与，通过调整生活方式、自主运动等改善失能状况，在人生命全周期的各个阶段都形成促进健康的优良环境，也应该是长期护理保险以及其他社会保险制度的核心取向。
其次，从制度链条纵向的角度看，需要与养老、医疗、护理产业构建良性的互动关系。一方面，要整合与结合养老和医疗服务资源，如在养老机构、社区养老及居家养老服务体系中嵌入护理服务模块，在推进分级医疗服务和家庭医生契约服务的同时，理顺医疗服务体系，抓紧研究并制定全国统一的失能等级标准，明确相关的申请遴选和服务供给的规范等制度要素，将护理与医疗服务有序链接起来；探索第三方服务模式，发展专业化的长期护理服务公司，甚至积极探索人工智能的应用。另一方面，要理顺价格调控机制和服务监督机制，尊重市场在价格确定中的基础性作用，但也需认真研究社保购买服务时的价格形成机制，要让社保购买成为服务价格和质量的指针；构建政府部门、公众和行业共同参与的服务监督体系，促进养老、医疗和护理行业规范发展。
再次，从长期护理保险制度链条垂向的角度看，要与社会救助、慈善、商业保险等平行制度互相衔接起来。民众的护理需求是多层次的，需要一个多元制度协调发展的保障体系予以支撑。社会保险和社会救助层次要致力于解决“底线”问题，实现制度上的更广覆盖，提供基本水平的保障；对于高收入群体，则要鼓励其通过市场化手段安排人身保障，分流公共资源压力。面对广泛的区域差异和人群差异，长期护理保险的发展很难实现“齐步走”，当前政策设计是希望先从城镇职工的保障做起，之后逐步扩大覆盖面，先从失能老人做起，之后逐步探索其他失能群体乃至失智群体。这种“分段走”的做法可行性高，但也可能会使人群间的差异趋向固化。所以，在分段走的过程中，首当其冲的就是要加快完善家计调查式的社会救助制度，加大向中西部地区的转移支付力度，履行政府不可推卸的责任。
附：作者简介
锁凌燕，北京大学经济学博士，曾在美国波士顿大学公共卫生学院做博士后研究。现任北京大学经济学院副院长、风险管理与保险学系副教授、北京大学中国保险与社会保障研究中心（ccissr）主任助理。中国医师协会健康管理与健康保险专业委员会委员、中国社会保险学会理事、中国保险学会法律专业委员会副主任委员，《经济科学》、《保险研究》、《中国卫生政策研究》匿名审稿人。