政府工作报告提出，要“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。近年来，为了促进医疗资源合理分配，控制医疗花费不合理增长，国家医保局从多方面开展医保支付改革，并取得阶段性成果。2018年以来，国家医保局已组织开展八轮药品集中带量采购，涉及333种药品，平均降价超50%；四批高值医用耗材集中采购，平均降价超70%1。国家医保局还统筹指导地方积极开展省级或省际联盟采购，主要指导地方对国家集采以外的药品和耗材开展集采。连同地方联盟采购，集采累计减负约5000亿元2。2018年以来，国家医保局连续六年开展医保药品目录调整，累计744个药品新增进入国家医保药品目录3。根据2021年11月19日国家医保局发布的《drg/dip九游会平台的支付方式改革三年行动计划》，截至2024年末，我国医保九游会平台的支付方式改革要实现在统筹地区、医疗机构、病种和医保基金四个方面全覆盖。至2022年，206个统筹地区实现drg/dip九游会平台的支付方式改革实际付费。实际付费地区中，按drg/dip付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按drg/dip付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%4。
然而，当前医保支付改革仍然面临一些问题，集中体现在以下几个方面。首先，改革缺乏顶层设计，导致部分政策执行情况不佳。以国家医保药品目录谈判为例。每年国家医保局与药企进行价格谈判，将创新药品纳入医保目录进行支付。但是，此类药品实际进院的比例并不高，原因在于医院同时还受到其他政策的约束，例如医保总额预算和药占比考核等。与医保目录现有药品相比，创新药品价格偏高，会占用更多医保额度，产生更高的药占比。同时，在drg/dip的按病种和诊疗方式的付费模式下，医院也没有动机为患者提供价格偏高的创新药品。
其次，当前改革往往只关注控费，缺乏配套政策保障医疗质量。改革的目的是在不影响医疗质量的前提下控制医疗花费不合理增长。当前的改革往往以控费为主要目标，而忽视了对其他潜在的不当行为的监管。以drg/dip九游会平台的支付方式改革为例。在按病种付费方式下，医疗机构可能产生服务供给不足、推诿高风险患者、挑选高收益患者、分解住院等策略性行为，而这些行为可能会影响医疗质量。
再次，当前改革不利于药品研发创新。药品研发是一项相对长期的过程，且前期需要投入大量的研发成本。目前国内药企在研发投入方面有两种模式：一种是从传统药品销售盈利，将利润投入新药研发；另一种是前期吸引社会资本投入研发，药品上市以后通过销售利润获取投资回报。当前的医保支付政策对这两种模式都会产生影响：药品集中采购降低了传统药品的销售利润；新药上市以后在较短时间内面临集采风险，导致销售周期变短，利润降低；定额九游会平台的支付方式降低了医疗服务供给方使用新技术和新药品的动机。我国的药品研发本就落后于欧美等西方国家，目前正处于追赶阶段。医保支付政策可能降低企业的研发投入，不利于我国制药行业的长远发展。
最后，改革效果缺乏相关政策评估。近年来，医保部门出台了大量的政策，也积累了海量的数据，但是，仍然缺乏准确客观的政策评估。以drg/dip为例。drg按照疾病诊断相关组付费，除了病种，考虑患者年龄、合并症和出院状态等有限几项指标；而dip是按病组分值付费，综合考虑病种和治疗方式。drg和dip哪种九游会平台的支付方式更有效，仍然没有一致的结论。根据政策要求，所有医疗机构将于2024年底执行drg或者dip支付。通过对已开展改革的医疗机构进行执行效果评估，并将两种九游会平台的支付方式效果进行比较，对后面进行改革的医疗机构具有非常重要的参考价值。另外，drg/dip执行过程中是否出现了服务不足、推诿患者、高靠病组等策略性行为，进而影响医疗质量，目前也缺乏相关分析和证据。
因此，在继续执行集中带量采购、药品目录谈判、医保九游会平台的支付方式改革等政策的同时，建议从以下几个方面开展工作。第一，加强部委合作，制定激励相容的政策。医疗机构面临医保局、卫健委、药监局等多个政府部门的监管。各部门间应加强合作，保证出台的政策激励相容，不与既有政策发生冲突。在药品目录调整方面，在地方医保基金充足的情况下，应该鼓励国谈药品入院和使用，比如国谈药品在一段时间内不纳入卫健委对医院的药占比考核。在药品集中带量采购方面，医保局应与药监局、知识产权局合作，严格执行企业资格审查和药品上市审查，确保竞标企业没有专利侵权等行为；在生产环节加强监管，确保中标药品的疗效和质量。同时，由于历史原因，市面上存在一部分未通过一致性评价且药品质量较差的仿制药。各部门应加强合作，通过行政手段或者九游会平台的支付方式改革逐渐淘汰这类药品，保障患者用药安全。
第二，鼓励医院加强绩效管理，提高诊疗水平，保障医疗质量。drg/dip在执行过程中，可以配套执行按绩效付费。具体而言，医保基金支付以按病种付费为主，少部分可采用以院内手术感染率、（同病种）再入院率等指标进行支付。以按绩效付费为政策引导，促进医院加强医务人员的培训与管理，提高诊疗水平，减少医疗浪费。
第三，出台配套政策，鼓励医疗创新。近年来，我国面临的国际局势日益严峻，在多个领域面临美国等西方国家的技术封锁。因此，我国企业的自主创新，在保障患者用药安全方面显得尤其重要。国家应直接出台政策鼓励企业进行研发。例如，生物制药是国内药企发展较快且有望赶超欧美药企的领域，可以通过专项政策鼓励生物制药创新。另外，医保局可以出台相关政策促进创新技术的使用，间接鼓励企业研发。比如，规定重大创新的医疗技术、药品或耗材在通过严格审核后，其花费可在一定时期内不纳入医保总额。
第四，鼓励政策研究，提供评估证据。医疗领域出台了很多政策，大量相关问题亟待回答，比如医保控费和集中采购政策是否影响医药企业创新、九游会平台的支付方式改革下医院是否进行策略性反应、医保支付政策是否影响患者就医的均等性等。卫健委和医保局在医疗系统信息化方面取得了显著的进展，积累了大量的医疗数据。建议两部委在保障信息安全的前提下，将相关数据对学术界有条件开放，鼓励学者开展政策评估研究，以学术证据辅助政策制定。
最后，探索医联体、医共体模式下的按人头付费。drg/dip九游会平台的支付方式仍然以治疗为核心，而实现全面健康需要以预防为核心。因此，drg/dip仅仅是当前我国医保支付体系完善过程中的过渡性政策。长远来看，应探索医联体或者医共体模式下的按人头付费，以价值医疗为导向，促进医疗机构对服务人群开展健康管理，推行健康生活方式，减少疾病发生，促进全民健康。
1国家医疗保障局对第十四届全国人大一次会议第6186号建议的答复，http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/12/22/art_110_11790.html；国家医保局新闻动态，https://www.gov.cn/yaowen/liebiao/202312/content_6917922.htm
2孙秀艳 (2023年8月3日)，“药品集采，有效减轻就医负担”，人民日报
3国家医保局新闻动态，http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/12/13/art_14_11671.html
42022年医疗保障事业发展统计快报，https://www.gov.cn/xinwen/2023-03/10/content_5745859.htm?eqid="96caf1a40008eb750000000264619ad3
石菊
北京大学经济学院长聘副教授、博士生导师，北京大学全球健康发展研究院双聘副教授，北京外国经济学说研究会副秘书长，主要研究领域为健康经济学和医疗卫生体制改革。石菊博士对医疗体制改革特别是医保支付制度改革有深入研究。主持多项国家自然科学基金和地方卫健委、医保局委托课题。多篇学术论文发表于国际顶级学术期刊，包括journal of public economics，journal of health economics，以及american journal of health economics，health economics等高质量国际期刊。多篇中文论文发表于《经济学（季刊）》、《北京大学学报》等国内核心期刊。
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