2023年全国两会政府工作报告提出“深入推进健康中国行动，深化医药卫生体制改革，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，进一步缓解群众看病难、看病贵问题”。可见医疗卫生问题始终是事关中国高质量发展的重要民生问题，医改永远在路上。
自2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台后，新一轮医药卫生服务改革揭开序幕。回望改革13年，随着各项政策措施的切实推进，中国人民平均健康状况不断优化，合理用药水平不断提升，基本医疗保险覆盖率稳定在95%以上，个人自付卫生支出大幅下降，群众看病难、看病贵的问题得到了有效缓解。然而，当下中国医疗资源配置不合理、医疗服务利用效率低下等问题依然显著，医疗可得性还可进一步提高，群众看病成本仍有很大下降空间，因此医改的步伐不容懈怠。笔者将结合政策文件对于进一步的医改方向提出一些个人思考和建议。
第一，进一步缩小医疗资源分配差距，提高医疗服务利用效率。医疗资源配置不合理是我国医疗服务体系最为突出的问题。从区域角度出发，我国优质医疗资源往往集聚于经济高度发达的大城市和省会城市；从城乡二元结构来看，城市的医疗资源无论从质量层面还是数量层面都远高于农村；就医疗机构本身而言，三级医院垄断了大部分的医疗资源，仅有小部分分布于基层社区医疗机构。长期资源分配不均严重降低了医疗资源的利用效率，使得普通老百姓，特别是低收入群体，在患病时得不到及时有效的就医，进而加重病情，蒙受较大的健康损失。
应对这样的问题，首先要充分发挥高水平医疗机构的引领辐射作用。从国家层面，加快布局国家医学中心和国家区域医疗中心建设，利用其先进医疗技术水平弥补区域性医疗资源短板，同时加强对当地人才的培养，扩大医务工作人员有效供给；在省级层面，建立省级区域医疗中心，提高省域医疗救治供给能力，并引导高水平医院将优质医疗资源向欠发达城市、偏远城市以及县乡倾斜，使得患者能够尽量实现本地就医，降低因跨省份、跨县市就医带来的附加成本。
其次，加大力度培养全科医生和推进分级诊疗制度，提高基层医疗服务水平。医疗服务市场存在严重的信息不对称问题，患者对于自身的病情的认知主要来源于医生的诊断，在缺乏全科医生引导分流时，医院的等级以及医生的职称作为医疗服务质量的信号是患者制定就医决策的关键依据，由此导致患者竞相前往三级医院就医，加剧了医疗资源的错配。此时，扩大全科医生规模、实施有效分级诊疗以及增强基层医疗服务水平即是对症良药。当下应从以下几个方面入手：对于现有的全科医生组织定期培训，提升其专业水平，提高基层医疗卫生服务质量；积极落实三级转诊制度，实现全科医生与上级相关医疗机构的有效对接，提高转诊效率；加强社会普及宣传力度，使得人们充分了解全科医生的职能，提高其社会认可度，激发其工作热情，推动其与患者之间的积极匹配；从本科教育开始加大对全科医生的培养投入，组建专业师资团队，完善学科培养体系，同时深化全科医生职业发展道路，提供有效职称和薪酬激励，进而不断扩大全科医生有效供给，确保基层医疗卫生服务全覆盖。
最后，要提高基层医疗机构的医疗卫生服务水平。在实现高水平医疗机构向医疗资源薄弱地区辐射以及有效实施分级诊疗的基础上，市县级医院是广大普通老百姓患者就医的主要渠道，因此其服务水平充分决定了患者的健康状况。应以地市级医院作为医疗卫生服务供给主力军，在各省开展紧密型城市医疗集团试点，实现布局网格化、管理规范化，对口支援各县级医院；支持医疗机构参与组建医疗联合体，深入推进建设紧密型县域医共体，在医共体内实行统筹管理，充分发挥各医院比较优势，实现资源互补，完善统一监测评价体系，提升医疗服务效率，尽力让本地就医成为患者的重要依靠。
第二，深化医疗、医药、医保联动改革，降低群众医疗卫生支出负担。医疗卫生支出是影响患者就医的关键因素。其不仅直接受到药品价格和医疗服务价格的影响，也与医疗保障体系息息相关。合理降低百姓医疗支出水平是解决看病难、看病贵问题的一剂良方。
首先，应深入学习三明医改经验，积极推进国家层面常态化药品耗材集中带量采购工作，扩大采购覆盖范围，并指导各省份参与带量采购国家采购之外的用量大、成本高的药品耗材，提高药品和高值医用耗材的网采率，尽可能降低药品成本。同时，有价格管理权限的地区应建立医疗服务价格动态调整机制，定期开展医疗服务价格调整工作，有升有降合理调整医疗服务价格，既保证医务工作人员薪酬激励，又防止医疗服务价格虚高增加患者经济压力。
其次，应积极推行医保九游会平台的支付方式改革。传统按项目付费的医保九游会平台的支付方式操作简单，但容易滋生过度医疗，进而导致有限资源的浪费以及患者就医成本的增加。相较而言，总量预付制方式能够有效激励医疗机构管控服务成本，提高医生诊治效率和水平，抑制非必要医疗服务的提供，但也可能诱使医疗机构为了节约成本而缩减必要医疗服务开支。为了建立更为健全更符合人民利益的医疗保障体系，任何单一的模式都不是最有效的，当下应在全国积极推行以按病种付费为主的多元复合式医保九游会平台的支付方式，大力推进按疾病诊断相关分组(drg)付费或按病种分值(dip)付费改革，用有限的医保基金为百姓提供更高质量的医疗卫生服务。
再次，应大力发展多层次医疗保障体系。第一要推动基本医保省级统筹，扩大医保结构性风险分散范围，提高医保风险调节能力。第二要弱化户籍地管理，积极推动居民在常住地和就业地直接参保，完善跨省异地就医直接结算制度，减少异地就医与医疗报销的冲突。第三，推进职工基本医疗保险普通门诊统筹管理，对不同级别医疗机构实行差异化医保支付政策，提高基层医疗机构报销比例，在做好费用负担大的慢性病以及特殊疾病的医疗保障工作基础上，向统筹基金支付范围中逐步纳入多发病、常见病的普通门诊费用。第四，鼓励支持商业保险市场发展，使得居民在基本医疗保险基础上能够选择更多优质的补充商业保险，使得其健康得到更全面的保障。
第三，加强预防诊治协同发力，提高公共卫生服务能力。2016年，习近平总书记指出要“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”，这就要紧紧抓住预防为主、医防融合的方针。在保证医疗服务供给质量和水平的同时，坚持预防为主，能够有效降低疾病患病率，减轻社会疾病负担，提高居民生活质量，同时降低个人、医疗机构以及国家医疗支出，缓解医疗资源紧张局面，实现资源有效利用。
首先，要依托医疗机构和医务人员，加大力度开展健康中国行动和爱国卫生运动，提升社会健康意识，让百姓重视疾病预防的重要性，自发通过体育锻炼、健康饮食等渠道提升身体素质，降低疾病发生的可能性。
其次，制定量化考核机制以强化医护人员在诊疗时普及健康管理知识的意识。很多常见高发慢性病（例如高血压、糖尿病、脂肪肝）的致病因素存在高度重合，对于这些疾病的治疗和症状缓解除了使用相应药物外，很大程度上依赖于患者对自身健康行为的管理，例如控制饮食、避免压力、戒烟戒酒等。而患者对于这些方面普遍缺乏专业知识，由此便充分依赖医生在诊疗过程中进行科学的健康教育，帮助患者通过药物控制与健康行为管理来最大程度缓和病情和恢复正常生活水平。
最后，需要提高医疗系统整体御险防变能力。无论是非典还是新冠肺炎疫情，都给我国的医疗系统特别是基层医疗卫生服务能力带来了巨大的考验。这说明当下的医疗体系还缺乏充分应对重大传染病或不可预测的突发公共卫生事件的能力，应从以下几个方面进行改进：第一要扩充建设医疗队伍，包括投身于医学研究最前沿的高端人才、承担主要诊疗任务的中坚医生团队以及下沉到基层与群众紧密联系的公共卫生人员，从各个层面提升整个医疗系统的卫生服务水平；第二要加强临床与公共卫生协同工作能力，推进临床和公卫工作人员的联合交叉培训，培养复合型人才，使得医疗服务结合更为紧密；第三要充分发挥信息技术在医疗领域的应用，让不同系统之间的数据能够实现高效交换和共享，不同区域之间的医疗资源能够充分流动和整合，破除医疗卫生服务领域的“孤岛”困境。
袁野
北京大学经济学院经济学系助理教授。研究领域为健康卫生、发展和环境经济学。研究成果发表于the lancet, journal of economic behavior and organization, china economic review和bmc health service research等学术期刊上。
供稿：科研与博士后办公室
美编：初夏
责编：度量、雨禾、雨田